검사 지연시시키고, 격리 대상자 선정에도 ‘구멍’
감사원이 14일 발표한 ‘중동호흡기증후군(메르스) 예방 및 대응실태’에 대한 감사 결과를 보면 보건당국의 대응은 ‘총체적 부실’ 그 자체다.보건당국은 메르스 환자가 발생했는데도 검사를 지연시켜 조기수습의 기회를 놓쳤고, 메르스 환자가 급격하게 늘어나는 상황에서도 병원명 공개 등 적극적인 방역조치를 취하지 않아 사태를 더욱 악화시켰다.
여기에 삼성서울병원의 비협조도 사태를 키운 주요 원인으로 지적됐다.
◇메르스 의심환자 신고 받고도 34시간 검사 지연 = 질병관리본부(질본)는 지난해 5월18일 오전 10시 강남구보건소로부터 메르스 환자와 유사한 증상을 보이는 환자가 있다는 신고를 받았다
그렇지만 질본은 1번 환자가 방문한 바레인이 메르스 발생 국가가 아니라는 이유로 보건소에 신고 철회를 종용하고 진단검사를 거부했다.
결국은 최초 신고 접수 후 34시간이 5월19일 오후 8시에야 1번 환자에 대한 검체가 접수됐다.
1번 환자 접촉자에 대한 방역조치에도 문제가 많았다.
질본은 5월20일 평택성모병원에 대한 최초 역학조사를 하면서 1번 환자와 같은 병실 출입자 등 20명을 밀집접촉자로 파악하고, 일상적 접촉자는 파악하지 않았다.
특히 5월21일 평택성모병원 CCTV를 통해 1번 환자가 채혈실 등에서 197명과 접촉한 사실을 파악하고도 이들에 대한 조사를 실시하지 않았다. 실제로 이들 가운데 17번 환자 등 3명이 확진 판정을 받았다.
그 결과 14번 환자를 포함해 평택성모병원에 있던 16명이 격리되지 않은 채 삼성서울병원 등으로 이동해 메르스가 확산하는 원인을 제공했다.
질본은 또 5월20일∼22일 삼성서울병원에서 격리 대상으로 제출한 1번 환자와 접촉 직원 27명만 보건소에 통보하고, 나머지 접촉 직원이나 환자 453명에 대해서는 별도의 조치를 취하지 않았다.
그 결과 1번 환자와 접촉한 간호사 78번은 격리대상으로 분류되지 않아 6월4일까지 진료에 참여했고, 결국 7일에 확진 판정을 받았다.
◇병원명 미공개…사태 확산의 주요 원인 = 중앙메르스관리대책본부(대책본부)는 5월28일 1번 환자의 병실 밖에서 환자가 발생해 초기 방역망이 뚫렸고, 14번 환자가 7개 병원을 거쳐 많은 환자를 감염시킨 사실이 확인됐는데도 병원명 공개 등을 검토하지 않았다.
대책본부는 메르스가 급격히 퍼지고, 병원명 공개에 대한 목소리가 커지자 6월7일이 돼서야 메르스 환자가 발생하거나 경유한 병원명 24곳을 공개했다.
메르스 환자 명단 역시 숨기기에 급급했다.
대책본부는 6월1일 오후 11시 35번 환자인 삼성서울병원 의사가 확진 판정을 받았는데 이를 공개하지 않고 있다가 4일이 돼서야 확진일자를 1일이 아닌 4일로 공개했다.
◇삼성서울병원의 비협조…명단 늦게 제출 = 문형표 전 보건복지부 장관은 5월30일 이후 삼성서울병원에서 14번 환자와 접촉한 명단을 확보하라고 지시했고, 역학조사관은 삼성서울병원을 상대로 5차례에 걸쳐 14번 환자와 접촉한 사람 명단을 요구했다.
그렇지만 삼성서울병원에서는 5월31일 678명의 접촉자 명단을 작성하고도 117명의 명단만 제출하고, 나머지 561명의 명단은 이틀이 지난 6월2일에야 제출한 사실이 이번 감사를 통해 드러났다.
이 과정에서 76번 환자 등은 관리 대상에서 누락된 상태로 강동경희대병원 등을 방문했고, 12명의 4차 감염자가 발생했다.
또 삼성서울병원에서 제출한 접촉자 명단에는 14번 환자가 응급실에 머무르면서 접촉한 보호자 등의 명단이 누락돼 있었는데도 대책본부는 이에 대한 추적조사를 실시하지 않았다.
그 결과 삼성서울병원에서 확진 판정을 받은 90명 가운데 40명이 14번 환자와 접촉했다는 사실이 파악조차 되지 않은 상황인 것으로 드러났다. 이들 가운데 6명은 사망했다.
삼성서울병원은 또 병원내 의료진에게 1번 환자가 평택성모병원을 경유했다는 사실을 의료진에게 공유하지 않았고, 결국 추가 감염이 발생했다고 감사원은 밝혔다.
연합뉴스
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